Especialidades
Melanoma
Cirurgia do melanoma
Cirurgia diagnóstica
Habitualmente é o dermatologista o primeiro médico a avaliar o paciente com melanoma. Ao realizar a dermatoscopia, o dermatologista gera uma suspeita de ser uma lesão maligna e procede-se a biópsia da lesão.
O diagnóstico definitivo do melanoma envolve a análise histopatológica após a Biópsia excisional (retirada completa) de uma lesão suspeita, em alguns casos de exceção outros métodos podem ser usado (como a biópsia incisional dirigida por dermatoscopia). Desde o primeiro momento o cirurgião adaptado ao tratamento desses tumores é imprescindível para realização de técnicas adequadas e discussão com o patologista assistente sobre detalhes que são decisivos no desfecho dos casos.
Ampliação de Margens
Após o diagnóstico inicial, as características histopatológicas da lesão irão definir o tratamento definitivo que sempre envolve uma ampliação das margens. A profundidade de invasão do tumor (Breslow) é o principal determinante na dimensão da ampliação da margem, porém outros fatores, como a localização da lesão, também são determinantes nessa escolha.
Biópsia de Linfonodo Sentinela
A depender também do estadiamento da lesão inicial, pode ser necessário uma avaliação dos linfonodos que drenam a região do tumor primário. É um procedimento que envolve a realização de uma exame de medicina nuclear (Linfocintilografia ou SPECT) e posteriormente a localização cirúrgica desse primeiro linfonodo de drenagem da cadeia linfonodal guiado por captação de radiofármaco e coloração das vias linfáticas por corantes (Azul de Metileno ou Verde de Indocianina)
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Segue nosso artigo publicado no Journal of Surgical Oncology sobre linfonodo sentinela
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SPECT
Reconstrução 3D do SPECT CT na localização do linfonodo sentinela
Linfonodo sentinela identificado
Uso do Probe para Localização do Linfonodo sentinela
Linfadenectomia Complementar
Vias abertas (cirurgia tradicional) e Via Minimamente Invasiva (laparoscópica e Robótica):
Tradicionalmente a identificação de linfonodos comprometidos por metástases de melanoma seguiam para realização de esvaziamento dos gânglios linfáticos da região. Na tentativa de minimizar as complicações locais algumas técnicas menos invasivas foram desenvolvidas como a via video-asssitida (para a linfadenectomia inguinal) ou Videolaparoscópica ou robótica (para a linfadenectomia pélvica).
No entanto, nos últimos anos alguns estudos questionaram o benefício da linfadenectomia complementar, sugerindo que o seguimento rigoroso por ultrassonografia é equivalente em sobrevida comparado a realização da linfadenectomia. Esses resultados foram revolucionários na cirurgia de melanoma, tornando a decisão operatória ainda mais complexa e baseado em vários fatores histológicos, imunohistoquímicos e das próprias características e comorbidades do paciente.
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Link MSLT II e DECOG -- https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1613210
https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(16)00141-8/fulltext
Linfadenectomia Terapêutica
Quando o paciente se apresenta com doença ganglionar o cenário muda de características. O tratamento desses pacientes habitualmente envolve a retirada cirúrgica dessa base linfonodal, sempre devendo envolver estratégias de tratamento sistêmico (terapia-alvo ou imunoterapia), antes (neoadjuvante) ou depois (adjuvante) ao procedimento cirúrgico. Essas estratégias dependem de um bom diálogo entre o oncologista clínico e o cirurgião oncológico para traçar os melhores caminhos para cada paciente.
Perfusão Isolada de Membro
Raros casos de melanoma desenvolvem a chamada doença “em trânsito” que são disseminações de células tumorais entre o tumor primários e a base dos gânglios linfáticos. Várias estratégias podem ser direcionadas a essa situação específica, desde ressecção local das lesões, injeção de Imunomoduladores (T-VEC) ou até mesmo a Perfusão Isolada do Membro (PIM). A PIM é um técnica cirúrgica complexa que envolve a cateterização cirúrgica dos vasos do membro afetado e a infusão de um quimioterápico (habitualmente o Melphalano com ou sem TNF) por 30-90minutos. É uma técnica que produz bons resultados de controle local, mas que por ser uma técnica invasiva e com potenciais complicações, é uma técnica de exceção e, atualmente, utilizada em situações de progressão ao tratamento sistêmico. Poucos centros no Brasil estão habilitados para a realização da técnica, sendo o Ac Camargo e a Beneficência Portuguesa de São Paulo os centros em que pudemos aperfeiçoar essa técnica.
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Métodos de Reconstrução e Cirurgia Reparadora
Mais uma vez uma equipe multidisciplinar é imprescindível para um bom desfecho dos pacientes com melanoma. Áreas delicadas, como na face ou outras áreas nobres, podem necessitar de uma abordagem conjunta com equipe de cirurgia plástica reparadora a fim de obtermos os melhores resultados estéticos.
Carcinomas Cutâneos
Carcinomas Basocelulares
e Espinocelulares
Os Tumores de pele mais comuns são os Carcinomas Basocelulares e os Espinocelulares. São os tumores mais comuns em todo o mundo, com cerca de 50% da população de pele clara desenvolvendo pelo menos um desses tumores ao longo da vida. Apesar de muito comuns, apresentam baixa agressividade, sendo a ressecção completa da lesão habitualmente suficiente para a sua cura.Os principais fatores de risco para o seu desenvolvimento é a exposição solar excessiva associado a peles claras porém, outros fatores como predisposições genéticas, exposições ocupacionais, cicatrizes, queimaduras prévias e deficiência de imunidade também configuram entre os fatores de risco.
Mapeamento das Margens Cirúrgicas
A base do tratamento é a ressecção cirúrgica completa da lesão com a certificação de que as margens cirúrgicas estão livres. Para isso, várias técnicas foram desenvolvidas ao longo do tempo para a certificação das margens cirúrgicas no momento da ressecção.
A técnica mais difundida nos principais Centros Oncológicos mundiais é a CCPDMA (Complete Circumferential Peripheral and Deep Margin Assessment) ou simplesmente a Congelação Tridimensional ou En-Face. Nessa técnica deve existir uma interação contínua entre o cirurgião e o patologista. Tanto as margens laterais quanto profundas são avaliadas pelo patologista imediatamente após a ressecção cirúrgica dando segurança para o cirurgião oncológico realizar o fechamento do defeito de pele, evitando recidiva das lesões. Vários estudos avaliaram as taxas de cura e recidiva por essa técnica estando entre as melhores opções no mapeamento das margens cirúrgicas.
Outra opção no mapeamento das Margens é a Cirurgia de Mohs. Técnica desenvolvida há mais de 30 anos, à época foi revolucionária na avaliação das margens cirúrgicas. O princípio é o mesmo da análise tridimensional das margens com algumas adaptações na técnica cirúrgica, como a angulação dos cortes e a realização de retirada seriada da lesão. Assim como a Congelação En-Face ou CCPDMA tem altas taxas de curas e baixíssimas taxas de recidiva e a escolha pela técnica mais adequada vai depender da localização da lesão, tamanho e estruturas anatômicas envolvidas.
Existem outras técnicas que se adequam a situações específicas com a “Técnica do Spaghetti” desenvolvida na França e a Cirurgia em Dois tempos.
O mais importante é que o cirurgião que trata tumores cutâneos esteja treinado para todas essas técnicas e que escolha, a depender da lesão de cada paciente, a técnica que trará melhores resultados oncológicos, estéticos e funcionais.
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Tumores raros de Pele
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Existem outras tipos histológicos de tumores cutâneos mais raros, mas que fazem parte do dia a dia do cirurgião de tumores de pele, são eles:
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Dermatofibrossarcoma Protuberans (DFSP)
O grande desafio do DFSP é evitar a recidiva local. Alguns detalhes de técnicas e de monitorização das cirúrgicas são decisivos nesse cenário .
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Demais Sarcomas Cutâneos
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Carcinoma de Células de Merkel
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Tumores de anexos cutâneos
Ressecção de recidiva local de DFPS
Sarcomas
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Sarcomas de retroperitonio
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Sarcomas de partes moles
Cirurgia Minimamente Invasiva
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Oncologia Ginecológica
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Cirurgia Oncológica Colorretal
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Cirurgia oncológica do Aparelho Digestivo Alto